고가의 신약을 처방받을 때 제약사로부터 약값 일부를 위험분담금 명목으로 돌려받았다면, 이 금액만큼은 실손보험금을 청구할 수 없다는 대법원 판결이 나왔다.
11일 법조계에 따르면, 대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 A씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 지난달 11일 A씨의 상고를 기각했다. 앞서 원심은 원고 일부 승소 판결을 내리면서도, A씨가 청구한 1,415만 원의 20%에 못 미치는 260만 원만 인용했다.
A씨는 2016년 배우자를 피보험자(보험의 대상이 되는 사람)로 하는 보험계약을 체결했다. 이 보험에는 피보험자가 입원 치료를 받는 경우, 국민건강보험이나 의료급여법을 적용했을 때 본인부담액 중 급여 부분 90%에 해당하는 금액과 비급여 부분 80%에 해당하는 금액을 합한 비용을 보상하는 특약이 포함돼 있었다.
이후 암 진단을 받은 A씨 배우자는 2022년 위험분담제 대상 항암제인 키트루다주를 일단 전액 사비로 처방받기로 결정했다. 위험분담제는 효능이 불확실한 고가의 신약에 대한 환자들의 접근성을 높이기 위해, 정부와 제약사가 약값의 일부를 환급해주는 제도다.
분쟁은 A씨가 키트루다주 치료비를 보험사에 본인부담금으로 청구하면서 불거졌다. 메리츠화재는 "제약사로부터 (나중에) 위험분담제로 돌려받는 약제비는 본인이 낸 비용으로 볼 수 없다"고 맞섰고, A씨 측은 "설령 그렇다고 하더라도 보험사로부터 사전에 그런 설명을 들지 못했다"고 주장했다.
1심은 A씨 손을 들어줬지만 2심은 "본인부담금은 피보험자가 최종적으로 부담한 실제 경제적 지출액을 의미한다"며 인용 금액을 크게 줄였다. A씨처럼 해석하면, 위험분담 약제 지출이 잦을수록 피보험자에게 경제적 이득을 주는 것이 돼 손해보험의 기본원리에 어긋난다고도 지적했다.
대법원 결론도 2심과 같았다. A씨가 주장한 '설명 의무 위반'에 대해선 "약관조항의 문언에 비춰보면, 별도 설명이 없더라도 피보험자가 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 사정을 충분히 알 수 있다"며 "보험사의 설명 의무 대상에 해당하지 않는다"고 설명했다.