백내장 수술 실손보험금 지급 기준이 새로 만들어졌다. 2021년 이후 백내장 수술 환자에게도 새 기준이 소급 적용돼 보험금이 지급될 예정이다.
금융위원회와 금융감독원이 보건당국과의 협의를 거쳐 백내장 실손보험금 지급 기준 정비 방안을 마련했다고 28일 밝혔다. 지난해 6월 대법원이 입원치료가 불필요한 경우 통원보험금(25만 원 내외) 이상 지급할 필요가 없다는 판결을 내린 뒤 소비자 불만이 증가했고, 이에 대통령실이 12월 백내장 수술보험금 지급 기준 정비를 국민제안 정책과제로 선정함에 따라 당국이 마련한 방안이다.
백내장 수술은 그간 일부 의료기관의 과잉진료나 보험사기 의심행위로 인해 실손보험금 지급 부담이 과도하다는 지적을 받아왔다. 손해율이 높아지자 보험사는 보험금 지급 절차를 까다롭게 해왔고, 이로 인해 과도한 보험금 청구서류 요구로 소비자 불편이 커졌다. 지난해 6월과 달리 올해 9월에는 법원이 백내장 수술에 대해 입원 필요성을 인정하는 판결을 내는 등 판단 기준이 모호하다는 문제도 있었다.
이에 정부는 과잉진료와 부당청구 우려가 적은 △고령자(수술일 기준 65세 이상) △단초점 렌즈 △종합병원·상급종합병원 조건을 만족하는 수술에 대해서는 수술 필요성을 인정하겠다는 조건을 마련했다. 의사 진단서만 있다면 세부 의료기록을 제출하지 않아도 수술 필요성이 인정되고, 이에 따라 실손보험금도 지급된다.
이에 더해 백내장 수술 시 기저질환이나 합병증·부작용 발생, 다른 수술 병행 등의 특이 사항이 있는 경우 입원 필요성이 추가로 인정된다. 이 경우 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하기만 하면 입원보험금이 지급되도록 할 예정이다.
새 기준은 과거 청구 건에까지 소급 적용된다. 대상은 2021년부터 진행된 수술이다. 각 보험사는 과거 미지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 기준을 만족하는 경우 보험금을 추가 지급하기로 했다. 금융당국 관계자는 "소비자가 별도로 신청하지 않아도 된다"고 강조했다.
이에 더해 보험업권은 수술일 기준 70세 이상 고령자나 의료급여 수급권자 등 취약계층엔 입원 필요성 심사 없이 2021년 이후부터 이달 28일 이전 수술 건에 대해 일괄적으로 입원보험금을 지급할 예정이다. 금융위 관계자는 "업권 자율 조치"라며 "상생금융 일환으로, 선량한 소비자 피해를 최소화하기 위한 것"이라고 설명했다.