정부가 1년에 365회 넘게 의료기관에서 외래 진료를 받는 등 상식적인 수준을 넘어서는 과다 의료 이용자에 대해 건강보험 본인부담률을 90%로 상향하기로 했다. '의료 쇼핑'으로 인한 건강보험 재정 누수를 막겠다는 취지다. 자기공명영상(MRI) 검사는 신경학적 검사 결과 이상 소견이 있는 경우에만 건강보험을 적용하고, 검사 횟수도 제한하기로 했다.
보건복지부는 28일 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하고 이 같은 내용의 건강보험 지속가능성 제고 방안을 확정했다.
'의료 쇼핑' 등 과다 의료 이용에 대한 관리가 강화된다. 건강보험의 외국인 피부양자, 해외 장기체류 영주권자에 대해서는 입국 후 6개월이 지나야 건보를 적용받을 수 있도록 했다.
내국인도 과다 의료 이용자의 경우 본인부담률을 높일 계획이다. 보건당국에 따르면 지난 2021년 통증 치료를 목적으로 연간 2,050회 외래를 이용한 내국인이 있었다. 하루 평균 5.6개의 의료기관을 방문한 셈인데, 정부는 이 같은 의료 남용을 막기 위해 연간 365회를 초과해 외래 진료를 받은 경우 현재 평균 20% 수준인 본인부담률을 90%까지 올리는 '외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제(가칭)' 시행을 검토하기로 했다.
소득 구간별로 본인부담상한액을 둬 상한액을 초과할 경우 환급해주던 건보 본인부담상한제도 수술대에 오른다. 소득 6∼7분위의 기본 상한액은 현재와 같지만 요양병원 120일 초과 입원 시 상한액은 289만 원에서 375만 원으로 인상된다. 소득 상위 30%인 8∼10분위의 본인부담상한액도 인상되고, 10분위의 경우 요양병원에 120일 이상 입원하면 상한액이 598만 원에서 1,014만 원으로 늘어난다. 복지부는 본인부담상한제 환급금과 실손보험금 이중 수령을 방지하기 위한 방안도 마련할 계획이다
문재인 케어의 한 축인 자기공명영상(MRI)·초음파 보장성 강화도 재정비된다. 현재 급여가 적용되는 뇌·뇌혈관 MRI, 상복부 초음파 등에 대해 올해 중 급여 기준을 조정할 예정이다.
지금까진 두통과 어지러움 증상이 있을 때 신경학적 검사 후 MRI와 초음파 검사를 실시하면 건보 적용을 받았고, 뇌·뇌혈관 등 복합촬영을 하루 최대 3회까지 시행할 수 있었다.
그러나 앞으론 신경학적 검사 후 의사의 이상 소견이 있어야 건보 적용을 받을 수 있다. 최대 촬영 횟수도 하루 2회로 제한하는 것을 검토하고 있다. 초음파도 같은 날 여러 부위 촬영 시 최대 촬영 횟수를 제한하는 기준을 마련할 계획이다.
또 수술 전 초음파 검사 시행 시 급여 적용 여부의 기준이 불분명했던 것을 의학적으로 필요한 경우에만 적용하기로 했다. 건보 적용 예정이던 근골격계 등의 MRI·초음파 검사는 의학적 타당성 등을 검토해 필수 항목 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.